Home Kuesioner DM Kuesioner DM Kuesioner DM Nama(Required)No BPJSUsia (tahun)(Required)Jenis Kelamin(Required) Pria Wanita Pendidikan Terakhir(Required) Tidak Tamat SD SD SMP SMA Perguruan Tinggi Pekerjaan Pasien(Required)Pekerjaan Pasangan(Required)Lama Menderita DM(Required) < 1 tahun 1 - 5 tahun 5 - 10 tahun > 10 tahun Jumlah obat yang diminum saat ini(Required)Pernah merasa stress karena kondisi DM?(Required) Ya Tidak Penyakit serius lain yang diderita?Berapa kali per minggu makan snack manis, roti, puding, minuman instant tinggi gula?(Required) Tidak pernah 1x seminggu 3x seminggu 5x seminggu Setiap Hari Periksa kelopak mata(Required) Anemis Tidak Anemis Berat Badan (kg)(Required)Tinggi Badan (cm)(Required)Lingkar Pinggang (cm)(Required)Tekanan Darah Sistolik (mmHg)(Required)Tekanan Darah Diastolik (mmHg)(Required)Bagian 21. Apakah anda kadang-kadang lupa minum obat untuk penyakit anda?(Required) Ya Tidak 2. Selama 2 minggu terakhir, pernahkah anda dengan sengaja tidak minum obat?(Required) Ya Tidak 3. Pernahkan anda dengan sengaja mengurangi atau berhenti minum obat tanpa memberitahu dokter karena anda merasa kondisi anda bertambah parah ketika meminum obat?(Required) Ya Tidak 4. Ketika anda bepergian atau meninggalkan rumah, apakah anda kadang-kadang lupa membawa obat?(Required) Ya Tidak 5. Apakah kemarin anda lupa minum obat?(Required) Ya Tidak 6. Ketika anda merasa sehat apakah anda kadang juga berhenti minum obat?(Required) Ya Tidak 7. Apakah anda pernah merasa terganggu dengan kewajiban anda terhadap pengobatan yang harus anda jalani?(Required) Ya Tidak 8. Seberapa sering anda mengalami kesulitan meminum semua obat anda?(Required) Tidak pernah / jarang Beberapa Kali Kadang kala Sering Selalu PengetahuanDiet diabetes adalah...(Required) Cara makan kebanyakan orang pada umumnya Diet sehat untuk kebanyakan orang Terlalu tinggi karbohidrat untuk kebanyakan orang Terlalu tinggi protein untuk kebanyakan orang Manakah dari makanan berikut yang paling tinggi karbohidrat?(Required) Ayam panggang Keju Kentang panggang Selai Kacang Manakah dari makanan berikut yang paling tinggi lemak?(Required) Susu rendah lemak (2%) Jus jeruk Jagung Madu Manakah yang termasuk "makanan bebas" (free food) bagi penderita DM?(Required) Semua makanan tanpa pemanis Semua makanan berlabel "bebas lemak" Semua makanan berlabel "bebas gula" Makanan yang mengandung kurang dari 20 kalori per sajian HbA1c (A1C) adalah ukuran rata-rata kadar gula darah Anda selama...(Required) Sehari Seminggu 6–12 minggu 6 bulan Metode terbaik untuk pemeriksaan gula darah mandiri di rumah adalah...(Required) Pemeriksaan urin Pemeriksaan darah Keduanya sama baiknya Apa pengaruh jus buah tanpa gula terhadap kadar gula darah?(Required) Menurunkannya Meningkatkannya Tidak berpengaruh Manakah yang sebaiknya TIDAK digunakan untuk mengatasi gula darah rendah?(Required) 3 permen keras 1/2 gelas jus jeruk 1 gelas minuman bersoda diet 1 gelas susu skim Bagi penderita DM yang terkontrol baik, apa pengaruh olahraga terhadap gula darah?(Required) Menurunkannya Meningkatkannya Tidak berpengaruh Apa pengaruh infeksi yang paling mungkin terhadap kadar gula darah?(Required) Menurunkannya Meningkatkannya Tidak berpengaruh Cara terbaik merawat kaki bagi penderita DM adalah...(Required) Melihat dan mencucinya setiap hari Memijatnya dengan alkohol setiap hari Merendamnya selama satu jam setiap hari Membeli sepatu satu ukuran lebih besar dari biasanya Mengonsumsi makanan rendah lemak dapat menurunkan risiko...(Required) Penyakit saraf (neuropati) Penyakit ginjal (nefropati) Penyakit jantung (kardiovaskular) Penyakit mata (retinopati) Mati rasa dan kesemutan bisa menjadi gejala dari...(Required) Penyakit ginjal Penyakit saraf (neuropati) Penyakit mata Penyakit hati Manakah yang biasanya TIDAK berkaitan dengan diabetes?(Required) Masalah penglihatan Masalah ginjal Masalah saraf Masalah paru-paru FAMILY SUPPORT (DFBC-II)1. Keluarga saya mengingatkan saya untuk minum obat(Required)Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu2. Keluarga saya membantu saya menjaga pola makan(Required)Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu4. Keluarga saya memberi semangat dalam menjaga kesehatan saya(Required)Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu3. Keluarga saya mendukung saya untuk kontrol ke dokter(Required)Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelaluSELF-Efficacy (DMSES)1. Saya mampu memonitor gula darah saya secara teratur(Required)Sangat tidak setujuTidak setujuNetralSetujuSangat setuju2. Saya yakin bisa minum obat secara teratur(Required)Sangat tidak setujuTidak setujuNetralSetujuSangat setuju3. Saya mampu menjaga pola makan saya dengan baik(Required)Sangat tidak setujuTidak setujuNetralSetujuSangat setuju4. Saya mampu berolahraga secara teratur(Required)Sangat tidak setujuTidak setujuNetralSetujuSangat setuju Δ
